1樓：destiny
病例裡沒寫一般代表的是沒有做的，正常情況下做的所有檢查都要記錄，無論什麼結果，就像你做實驗，看到什麼就寫什麼，不管這個結果與理論是否相復合都要記錄。
2樓：機智少年王二小
怎麼會寫「無」字啊，應該是患者自述，否認
xx 否認遺傳病史這句話曾經救了我乙個同事，他接手乙個後顱窩出血的，患者家屬覺得是個小姑娘，隱瞞了外婆家曾經有癲癇病家族史的情況… 差點釀成大錯，多虧這一句話。才免於被鬧。
有點偏題-
寫上相關病症情況是記錄當前患者體態狀況，作為診療的輔助，來進一步排查和確診病症。
3樓：
醫生寫的報告是需要給別人看的。寫乙個陰性的結果，代表你做了這項檢查，但是沒有發現病理狀體，不寫就代表你沒做這項檢查。比如，你寫病人babinski徵陰性，代表你做了這項檢查，但沒有發現異常。
這時候就可以排除一些會引發babinski徵陽性的疾病了。如果你沒寫，別人就會認為你沒有做這項檢查，有疑問的話就需要再去病房查體。
4樓：我想要蚊香
不舒服或生病，可能是多種原因造成。發燒，胸痛等等是其中特徵之一。
經過診斷後，認為沒有發燒，即無發燒，只是排除了發燒這乙個特徵。
醫生診斷書中否定了發燒，但不表示是完全健康的。
其他特徵還得再檢查後才能確認。
【可認為是醫學嚴謹的體現】
比喻老爸問兒子：「今天你到學校上學了嗎？」。兒子回答：「我沒有逃學。」
沒到學校上課有多種原因：向老師請假沒上學，逃學，沒上課在學校亂逛等等。
兒子的回答只是否定了其中一種情形。
總結：是消極表述：NO+壞情形。NO|沒有+ 壞情形|逃學=沒有逃學，但不表示去上學了。
5樓：劉小菌
實際上「無胸痛」這種寫法是不規範的，應該是「否認胸痛」。「無發熱」在現病史裡出現還可以勉強接受，出現在病程錄裡就不行了，應該是「體溫XX ℃」。當然了，大家寫的時候常常會不那麼在意細節，尤其是外科醫生（看看我作為外科監護室醫生幽怨的眼神～你們寫的病史我都要重新問！
寫得太不認真了！還沒實習同學寫得好！）
寫陰性的症狀體徵是為了鑑別診斷啊～寫病史的過程實際上是乙個梳理問診和診斷思路的過程，寫了「否認胸痛」說明你問了病人是否胸痛，而病人否認了。沒寫的話就有很多種可能：
你問了，病人沒有胸痛；
你問了，病人有胸痛，但是出於種種原因你沒有寫上去（可能是認為這個症狀和考慮的主要診斷沒有關係，可能就是單純忘記寫了）；
你沒問，病人也沒有胸痛；
你沒問，但病人其實是有胸痛的。
而作為嚴謹的醫療文書，是應該避免發生歧義的。
就鑑別診斷而言，很多疾病是有「五聯徵」、「三聯徵」的。黃疸、發熱、腹痛——這三個陽性症狀/體徵同時出現在現病史中，基本上就可以判斷是膽道炎症了。此時加上「否認意識障礙」、「血壓120/80mmHg」這類陰性症狀/體徵，就能讓人鬆一口氣——基本上排除了AOSC（急性梗阻性化膿性膽管炎）。
如果「三聯徵」的徵象缺了乙個甚至兩個，那麼診斷的方向可能就不一樣了。
另外，很多疾病的診斷標準是有很多「和」、「或」關係的。比如說乙個病需要A和B同時成立才能診斷，那麼乙個病人出現了A，且該疾病是乙個重要的需要鑑別診斷的疾病，那麼就需要提到是否符合條件B。
現病史的最高境界，就是讓人看完之後，基本能夠明確主診斷，並且排除重要的需要鑑別診斷的疾病了。
當然，系統回顧裡面會寫很多的陰性症狀/體徵。理論上是為了防止漏診，發現更多的次要診斷。不過臨床上估計大家都用的是模板，沒人認真寫吧……
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