1樓：嶽文昌醫生
肝素最主要的抗凝作用依賴於抗凝血酶Ⅲ，肝素與抗凝血酶Ⅲ結合以後，使抗凝血酶Ⅲ的構型發生變化，並能夠與多種凝血因子結合，抑制這些凝血因子，從而達到抗凝的目的。具體的機制見下文分析。
在了解肝素是如何抗凝血之前，我們應該先了解一下，人體的血液為什麼會凝固，或者在什麼情況下會凝固。大家在生活中可能都有一定的經驗，比如說我們的手指破了以後會出血，這個時候即便你不管它，很快在出血的地方就會形成血凝塊，血流也就會自動停止，這就是人體凝血系統在發揮作用。
簡單來說，血液凝固的實質就是，將血漿中的可溶性的纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程。但這個過程是很複雜的，參與凝血因子包括，以羅馬數字編號的12種因子和前激態釋放酶、激態釋放酶、高分子量激肽原、血小板磷脂等。凝血的啟用過程類似於乙個鏈式反應，目前認為有兩條通路可以發生凝血，即內源性通路和外源性通路。
內源性通路：內源性通路是指凝血過程完全依靠血漿內的凝血因子，逐步使凝血因子X啟用，完成凝血過程。
外源性凝血途徑：外源性凝血途徑是指，凝血過程是被損傷的血管外組織釋放的凝血因子Ⅲ所發動，啟用凝血因子X，後面的過程和內源性凝血途徑是一樣的。
凝血機制
那些能夠起到抗凝作用的藥物，就是能夠在以上凝血過程中能夠抑制某一環節，達到抗凝的目的。針對不同的位點有不同的抗凝藥物，肝素就屬於凝血酶間接抑制藥，對凝血酶進行了抑制，那麼凝血酶就不能將可溶性的纖維蛋白原轉變為不可溶性的纖維蛋白，從而達到靠你的目的。反過來針對這一過程也可以製作出一些藥物，加速這個過程，那麼就起到止血的作用。
請問我們說過，雖然人體的凝血系統有內源性通路和外源性通路，但是不管什麼途徑最後，都是要交，凝血酶原變成凝血酶，而凝血酶是直接能夠催化不溶性的纖維蛋白原變為可溶性的纖維蛋白的酶。因此大多數的抗凝藥都是圍繞著凝血酶來做文章的，肝素也不例外。
肝素分子結構
肝素最早是從肝臟中分離而來，因此稱為肝素。肝素是由D-葡糖胺，L-艾杜醣醛酸以及D-葡醣醛酸交替組成的黏多醣硫酸酯。肝素具有很強的抗凝作用，因此生理狀態下血液中幾乎不含肝素。
通過靜脈注射肝素10分鐘以內，血液凝固時間及部分凝血酶時間均明顯延長，能夠維持3~4小時的作用。
肝素與抗凝血酶Ⅲ結合以後可以使抗凝血酶Ⅲ的構型發生改變，抗凝血酶Ⅲ的活性部位就會被充分的暴露，暴露以後能夠更好的跟凝血因子相結合，從而抑制凝血因子。其中抗凝血酶Ⅲ可以和凝血酶形成複合物，這導致凝血酶的作用減弱，而肝素可以加速這一反應，速度可為千倍。凝血酶的作用減弱以後，那麼纖維蛋白原變為纖維蛋白的過程就會減弱，凝血的時間就會大大延長。
此外肝素還可以抑制血小板的聚集，這一機制可能也是通過抑制凝血酶的作用而產生效應。
肝素抗凝作用點
由於肝素具有很好的抗凝作用，因此它主要應用於一些血栓相關的疾病，比如深靜脈血栓、心梗、肺栓塞、周圍動脈血栓以及各種原因的血液高凝狀態等，主要是防止血栓的形成和擴大。但是肝素也有一定的缺點，比如說它會有出血的風險，使用時需要嚴格掌握劑量，再者它可能會導致血小板減少，並且有一定的過敏的風險。
血栓示意圖
低分子肝素和普通肝素相比，其分子量要低，它可以是從普通肝素直接分離得到，則是由普通肝素降解後再分離得到。低分子肝素的特點是，它具有選擇性抑制活化行凝血因子X的活性，而對凝血酶及其他凝血因子影響較小。因此它與普通肝素相比，具有更精準的靶點抑制作用。
與普通肝素相比，低分子肝素的臨床應用具有抗凝計量容易掌握、個體差異性小、一般不需要監測抗凝活性、毒性較小、安全、作用時間長的優點。
肝素主要是通過間接抑制凝血酶的活性，達到抗凝的目的，是臨床上非常常用的一種抗血栓的藥物。除了肝素這一類，還有其他各種型別的抗凝藥，有些則是直接作用於凝血酶的，比如我們熟悉的華法林、水蛭素等。具體選用哪種抗凝藥，根據不同的情況，選用不同的抗凝藥。
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