非醫學專業的人如何懂看一張病歷本？

1樓：水煎包水餃

希望今後在全國看病都可以看電子病歷，起碼都是規矩的文字，不懂找人看也不會有很大誤差。藥物不想其他的東西，吃錯了後果可能會很嚴重。

2樓：呂劍霆

門診病歷的封面一般是就診者的一般情況，性別年齡婚姻之類的，有乙個要重點關注，就是【過敏史】，如果你自己知道，可以自己填，如果知道自己沒有過敏，最好也寫上【無】。

扉頁可能會有【過去史】，你應該把自己患過的重大疾病和慢性現有的慢性疾病寫寫上，包括手術史、高血壓、心臟病、中風、痛風等。【家族史】可能也有專案，要寫上直系血清的可能遺傳的疾病，例如腫瘤、精神病、高血壓、痛風等，不清楚的可以告訴醫生，有醫生決定是否列入。

病歷的正文，首先是【就診時間】，一般到日，急病要到分鐘。

然後是【主訴】，是一句話，一般少於20個字，是你這次來看病要解決的問題。可能與你心目中「最想解決的問題」有不同，但這是專業的事，醫生要從這一句話直接匯出診斷，要質疑也要請教過懂行的朋友。

然後另起一段的是【病史】，是關於【主訴的細化補充】。在醫生看來，這一段列出了診斷的診斷依據和鑑別診斷依據。

下面一段是和疾病相關的其它情況，包括對診斷和鑑別診斷有幫助的過去史、家族史、過敏史、婚育史等。有時候會沒有這一段。

下一段，標以【PE】，是【體格檢查】的意思，是由醫生幫你做的檢查，例如心臟聽診的情況。一般只列出異常的情況，但對鑑別診斷有幫助的正常情況也要記錄。

再下面一段是已經做過的檢查，一般會列出對診斷和鑑別診斷的檢查結果。通常是異常的結果，但正常結果有助於鑑別診斷也會列出。

然後，下一段，靠右放置，是【診斷】，通常會標以【Imp】，是【印象診斷】的意思，現在也會用直接用中文標為【診斷】。

再下面，是【處置】，通常用大寫R在右側腳加一撇，是拉丁文【請取】的意思。現在，也有用中文直接標【處置】或【處理】。【處置】包括下面要做的檢查，要用的藥物和用法等，有時候還有複診的時間、注意事項、休息病假等。

最後，是醫生的簽名，靠右。

門診病歷是很重要的文件，從中可以看出醫生的思路，但它並不是給病人看的，是給同行看的，所以非專業人士看不懂很正常。

正規醫生都有能力寫出詳盡細緻正規的門診病歷，但由於門診任務太重，正正規規寫門診病歷的肯定是一位很負責任的醫生，但寫得不正規，太過粗略的，也是正常的醫生，這也是醫院管理部門默許的，雖然，出事了還是醫生自己背。

願醫生們都有條件在門診病歷上展現自己的專業實力。